نموذج طلب الرهن الصادر عن المرتهن

تعليمات تعبئة النموذج

1- يجب على المرتهن تقديم النموذج إلى رئيس مجلس الإدارة إذا كانت الشركة هي الجهة المعدة والمحتفظة بسجل المساهمين، أو ممثل الجهة المتعاقد معها على إعداد السجل وحفظه، على أن يكون توقيع مقدم الطلب مصادقاً عليه من الغرفة التجارية، أو بنك مرخص له، أو شخص مرخص له من هيئة السوق المالية، أو كتابة العدل، أو شخص مرخص له في أعمال التوثيق، أو مصادقاً عليه حسب الإجراءات النظامية المتبعة من إحدى ممثليات المملكة في الخارج إذا كان المرتهن مقيماً خارج المملكة أو ذا شخصية اعتبارية مؤسساً خارج المملكة.

2- في حال عدم تحديد تاريخ بدء الرهن، يعتمد تاريخ قيد الرهن من الشركة في سجل المساهمين، أو من الجهة المتعاقد معها لإعداد السجل وحفظه، تاريخاً لبدء الرهن.

التاريخ:

الموافق:

اسم المساهم الراهن:

العنوان:

رقم الهوية الوطنية للمساهم الراهن (أو رقم هوية مقيم أو جواز السفر لغير السعودي)، أو رقم السجل التجاري للشركة (أو ما يقوم مقامه للأشخاص الاعتبارية الأخرى):

تاريخ بدء الرهن:

مدة الرهن (إن وجدت):

اسم الشركة المصدرة للأسهم:

رقم السجل التجاري، ومكان إصداره، وتاريخه:

عدد الأسهم المطلوب رهنها وأرقامها (رقماً):

عدد الأسهم المطلوب رهنها وأرقامها (كتابة):

طريقة توزيع الأرباح واستعمال الحقوق المتصلة بالأسهم بين المساهم الراهن والمرتهن:

نطلب من الشركة أو ممثل الجهة المتعاقد معها لإعداد سجل المساهمين وحفظه قيد الرهن في سجل المساهمين للشركة والتأشير بالرهن على شهادات الأسهم الورقية المبينة تفاصيلها أعلاه، أو بقيد الرهن إلكترونياً على شهادات الأسهم الإلكترونية (بحسب الأحوال).

بيانات مقدم الطلب (المرتهن)

اسم المرتهن:

رقم الهوية الوطنية (أو رقم هوية مقيم أو جواز السفر لغير السعودي)، أو رقم السجل التجاري للشركة، أو ما يقوم مقامه للأشخاص الاعتبارية الأخرى:

اسم ممثل الشخص الاعتباري (المرتهن):

رقم الهوية الوطنية لممثل الشخص الاعتباري (المرتهن) (أو رقم هوية مقيم أو جواز السفر لغير السعودي):

العنوان:

الهاتف:

الفاكس:

البريد الإلكتروني:

توقيع المرتهن: